Taux de remboursement par spécialité
Médecins
3 grandes catégories de médecins:
- ¾ sont des médecins qui respectent le tarif de convention ( secteur I)
- ¼ des médecins sont autorisés à dépasser le tarif de convention ( secteur II)
Enfin, certains médecins n'ont pas signé de convention avec la sécurité sociale ( secteur III ).Dans ce cas, la Sécurité sociale base son remboursement sur un tarif symbolique de 0,61 euros ou 1,22 euros.
Les différents tarifs:
Le tarif de Convention des consultations :
-Médecin généraliste : 22 euros
-Médecin spécialiste : 23 euros
-Neuro-psychiatre : 34,30 euros
Les auxiliaires médicaux :
Cette appellation regroupe les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes...
Ils sont pour la plupart assujettis au tarif de convention
Taux de remboursement :
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale pour les actes de ces praticiens est de 60%. Pour le transport en ambulance, le taux de remboursement est de 65%.
La pharmacie :
La plupart des pharmacies pratiquent le tiers payant qui vous permet de pas faire d'avance de frais.Taux de remboursement :
- 100% du Tarif de Convention pour les médicaments irremplaçables et coûteux.
- 35% du Tarif de Convention pour les médicaments dits de "confort" (vignettes bleues).
- 65% du Tarif de Convention pour les autres médicaments remboursés (vignettes blanches).
- 0% pour les médicaments non remboursés.
Les analyses de laboratoires :
Il n'y a pratiquement jamais de dépassement par rapport au Tarif de Convention. La Sécurité sociale rembourse les analyses de laboratoire à hauteur de 60% du Tarif de Convention.
La radiologie:
Il peut y avoir des dépassements d'honoraires.
La radiologie est remboursée par la sécurité sociale à hauteur de 70 % du tarif de convention.
Le dentiste :
Le coût des soins dentaires dépasse rarement le Tarif de Convention.
Le prix payé est donc très souvent égal au tarif de Convention. Les soins dentaires sont remboursés à hauteur de 70% du Tarif de Convention par la Sécurité sociale.
Les prothèses dentaires:
-La couronne entièrement en métal (précieux ou non précieux).
-La couronne à incrustation vestibulaire, sa face visible est blanche, sa face cachée est en métal.
-La couronne céramo-métallique, les deux faces, visibles et cachées, sont blanches. L'intérieur de la dent est en métal précieux ou non précieux.
Le coût :
-Couronne métal non précieux : de 275 euros à 365 euros
-Couronne incrustation vestibulaire : de 400 euros à 500 euros
-Couronne céramo-métallique : de 460 euros à 680 euros
-Un appareil dentaire (14 dents) : de 830 euros à 1400 euros.
L'orthodontie :
L'orthodontie n'est remboursée par la Sécurité sociale que pour les enfants dont la demande d'entente préalable a été transmise avant le 16ème anniversaire. La demande d'accord est à renouveler tous les 6 mois. La durée des soins d'orthodontie est de 3 ans en moyenne.
Le coût moyen pour un semestre est d'environ 455 euros et le Tarif de Convention est de 193,50 euros.
L'opticien :
Le coût d'une paire de lunettes à votre vue varie de 50 euros le verre à 675 euros les deux. Les verres progressifs sont chers: 153 euros environ en moyenne.
Les traitements spéciaux ( verres anti-reflets, amincis, allégés, photosensibles) doublent généralement le prix.
Même si les verres des enfants de moins de 18 ans sont mieux remboursés, les Tarifs de Convention ne correspondent absolument pas aux prix réels.
La monture :
La Sécurité sociale n'applique que deux tarifs de Convention : 2,84 euros pour une monture d'adulte et 30,49 euros pour une monture d'enfant.La Sécurité sociale rembourse rarement les lentilles (sauf pour les enfants). De plus, lorsque c'est le cas, le Tarif de Convention est en-dessous des prix réels.
L'hôpital:
L'hôpital en secteur public:
Pas de dépassement du Tarif de Convention.
Selon le type d'intervention, il peut rester à votre charge : 20% du Tarif de Convention + le forfait hospitalier + les frais annexes.
Les hôpitaux privés ou les cliniques conventionnées.
Ils ne respectent pas toujours le Tarif de Convention sur les honoraires. Il peut rester à votre charge: 20% du Tarif de Convention + les dépassements d'honoraires + le forfait hospitalier + les frais annexes.
Les cliniques non conventionnées :
Les tarifs sont libres et le remboursement de la Sécurité sociale est basé sur des tarifs très bas, nettement inférieurs à ceux retenus pour les établissements conventionnés.Dans ce cas, la quasi-totalité des frais engagés reste à votre charge.
Selon la nature de l'hospitalisation, la Sécurité sociale rembourse:
A 80% s'il n'y a pas d'intervention chirurgicale ou s'il s'agit d'une opération mineure telle que l'ablation d'un grain de beauté ou les végétations. Au-delà du 31e jour d'hospitalisation, prise en charge à 100%.
A 100% pour les interventions plus lourdes telles qu'une appendicite ou une hernie discale lombaire.
Le coût d'une hospitalisation :
L'hospitalisation peut coûter très cher. Même si en pourcentage, la Sécurité sociale rembourse bien, les 20% éventuellement non remboursés peuvent rapidement peser très lourd dans un budget : de 75 à 750 euros...
3 semaines à 300 euros par jour x 20% = 1 260 euros. A cela peuvent se rajouter divers examens et analyses, les frais annexes...
- Les frais annexes chambre particulière (de 15 à 120 euros), téléphone, télévision, frais d'accompagnant (lit et repas)...
- Le forfait hospitalier :13 euros par jour.
Le forfait hospitalier correspond aux dépenses non médicales liées à l'hospitalisation: Hébergement, restauration, et entretien des chambres.
La Maternité :
Remboursé à 100 %
- Les examens prénataux et postnataux.
- Les séances de préparation à l'accouchement effectuées par un médecin ou une sage-femme (8 au maximum).
- Les honoraires d'accouchement et de frais de séjour, dans la limite de 12 jours, à l'hôpital ou en clinique conventionnée.
- Le diagnostic des anomalies chromosomiques.
- Le dépistage du VIH, pratiqué dans le cadre d'un examen prénatal.
- Tous les frais médicaux hospitaliers et pharmaceutiques liés à la maternité à partir du 4ème mois (à l'exception des médicaments à vignette bleue).
- Les séances de rééducation périnéale et abdominale par un masseur kinésithérapeute (10 au maximum).
- Les frais d'hospitalisation du bébé jusqu'à l'âge d'un mois.
- Les visites obligatoires du bébé.
Non remboursé :
- La chambre particulière ( de 15 euros à plus de 120 euros par jour).
- Les dépassements d'honoraires.
Cures thermales ( minimum de 21 j)
La Sécurité sociale prend en charge une partie des frais de soins, pour des affections spécifiques ou suite à une maladie ou suite à un accident. Votre médecin doit remplir une demande d'entente préalable et l'envoyer à votre caisse d'assurance maladie.
Elle rembourse 70% des honoraires de surveillance médicale sur une base maximum de 74 euros, soit 51,80 euros.
Pour les frais de traitement, la Sécurité sociale rembourse 65% de son tarif. Ce dernier peut varier en fonction de l'établissement.